カテゴリ:失敗学( 10 )

NHK さきどりで放送された失敗学

先日の日曜日の朝のNHK番組「さきどり」で「さよなら失敗」の話題が出ていました。

その中で、失敗原因マンダラ図が出てきました。
紹介されたのはIT関係の会社の図でしたが、農場にもほぼ使える内容でした。

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これを参考に私が考えたのは、畜産版 失敗原因マンダラ図です。

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by agricoach | 2015-04-13 22:17 | 失敗学

失敗学

失敗学の中では、失敗した原因を今後に生かすために、細かく分析します。

たとえば「壊れたフェンスを修理する」という作業がうまくできないとき、それはなぜか。

壊れていることに気づいてないのか、
自分で修理する技術がないのか、
気づいて技術もあるのだけど、時間がないのか、
ヤル気がなくてどうでもいいと思っているのか、
気づいているけど「まあ、怪我はしないだろう」と、あまく予測しているのか、
ヤル気も技術もあるけどお金がないのか、

などです。

もし、「壊れたことに気づいていない」となると、壊れていることを気づくためにどうすればいいのか、月に一回は農場内の整備の日を作って点検するとか、気づいた人が事務所のボードに大きく書き出すようにするとか。

よくあることが、壊れたことをお母ちゃんは知っているのに、それを修理するお父ちゃんに伝わってないのです。

また、壊れていることはわかっているのに、農作業が忙しくて手がまわらないのです。

忙しくても、ヤル気がなくてもそれができるようにする仕組みをどうするかです。

もし、忙しかったりヤル気がなかったりするようなら、お金はかかりますが外注すべきです。

外注する時も、誰がいつどのように、そしていつまでに終わらせてもらうのかなどを確認してスケジュールの中に入れなければ、実行まで行き着きません。
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by agricoach | 2007-10-19 04:59 | 失敗学

失敗学


世の中には、変なことを研究する人がいるもので、失敗を研究する「失敗学」なるのもがあるそうです。

失敗は世の中に無数にあり、小さい失敗、日常繰り返す失敗、仕事でしてしまう失敗、大きな事故になり多数の人が亡くなるような失敗など、昔から何度も繰り返し起こっています。

失敗の原因が何であり、それどうすれば防ぐことができ、世の中に役に立てるのかを研究するのが「失敗学」です。

普通なにか失敗が起こると、「誰が悪い」と責任を追及しますが、それよりもだいじなことは原因をはっきりさせて、次にまた同じ失敗をしないようにすることです。


農場での失敗といえば、乳質が悪く乳房炎も出るし体細胞も高い、タネが付かない、お産後調子が悪く牛が死ぬ、足が痛くて廃用になる牛がいる、子牛が下痢で死ぬ、サイレージの質が悪い、出荷制限中の乳をバルクに混ぜてしまう、機械が故障する、作業で人間が怪我をする、設備の不備で牛が怪我をするなどがあります。

小さな失敗といえば、授精師への連絡を忘れてしまう、パソコンへの繁殖記録の記入を忘れてしまう、牛の移動が遅れて乾乳が遅れる、記録のチェックが遅れ分娩室に入れる前に分娩してしまうなど多くの失敗があります。


失敗のおもな原因は、未知というのはまれにはありますが、ふだんよく起こるのは、無知、誤判断、不注意、決まりを守らない、この4つです。

この4つは予測することができて、防ぐことができます。

予測されること、それを知らなかったり不徹底のために起こってしまいます。

農場内でみんなが知っている起こり得る事故として、抗生物質の入った乳房炎の乳をバルクに入れて全部廃棄になる、腐ったりカビの生えているエサを牛に食べさせて病気になる、暑さのストレスで繁殖成績が悪くなる、牛床の管理が悪く乳房炎になる、閉め忘れた扉から牛が逃げ出して怪我をする、滑りやすい床で牛が滑って脱臼するなど多くの事故があります。

失敗の原因である無知、誤判断、不注意、決まりを守らない、この4つは農場でも頻繁に起こっています。

やらなければいけない作業が農場の中に、いろいろありますが、特に不注意、決まりを守らないで多くの失敗、事故が起っています。

「注意していれば、こんなことにならなかったのに!」とか「決まったことをしっかりしていれば、よかったのに!」とか思うことは農場では多く発生しています。
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by agricoach | 2007-10-10 06:07 | 失敗学

農場内の事故


農場で人間が被害を受ける事故として、機械による事故、牛による事故があります。

トラクターがバックする時に、後ろにいた子供を轢いたり、
トラクターの回転軸に手を挟まれたり、
サイレージの踏圧の時にジョベルカーが転倒したり、
牛に蹴られて大怪我をしたりもよくあります。

以前、牛に腹を蹴られて内臓破裂を起こし緊急手術をした農家もいました、
またお産の時に興奮した牛に突かれて骨折をしたり、
和牛の角が胸にささり死亡したり、
牛の横に立った時に膝を蹴られて靭帯が切れて2ヶ月間入院したり。

農場の中で牛が被害を受ける事故として。

牛床が滑りやすく、股関節脱臼や外傷ができる。
寝起きの時に乳頭を踏む。
新しく入れた牛がいじめられて大怪我をする。
除糞作業中に機械で牛に怪我をさせる。
スタンチョンで変な寝方をして起きられず窒息死する。
風で飛んできたビニールを牛が食べて腸閉塞を起こし死亡する。
フェンスに結んでいたロープに足が絡み骨折や脱臼をする。
発情した牛に乗られて起立不能になる。
お産後、後産を食べ喉に詰めて窒息死する。
さびたスノコが壊れ牛が尿溜めに落ちて死亡する。
さびたスノコに足を突っ込んで怪我をしてフレグモーネになり
痛さでエサ食いが落ち、数ヵ月後には痩せすぎて廃用になる。
さびて壊れた鉄のフェンスあるいは水槽や餌槽で牛が怪我をする。

これらは私が農場で目撃した事故です。

これらの事故の多くは、予測できたことで予防しようとすればできました。

たとえば、すべり易い床は改造をしたり、マットにしたり、ノコクズや乾燥剤を撒いて滑りにくくできます。

壊れたフェンスなどは、その都度、修理をしたり取り外したりすれば怪我はしません。

牛舎の中でどんな事故が起こる可能性があるのかを確認して、その部分をしっかり整備していけば、かなりの事故が防げます。

死亡までにならなくても、怪我をして治療費や産乳量の低下、繁殖の不良などとロスが出てきて、数十万円のマイナスになります。

失敗学の中では、失敗した原因を今後に生かすために、細かく分析します。

たとえば「壊れたフェンスを修理する」という作業がうまくできないとき、それはなぜか。
壊れていることに気づいてないのか、自分で修理する技術がないのか、気づいて技術もあるのだけど、時間がないのか、ヤル気がなくてどうでもいいと思っているのか、気づいているけど「まあ、怪我はしないだろう」と、あまく予測しているのか、ヤル気も技術もあるけどお金がないのか、などです。

もし、「壊れたことに気づいていない」となると、壊れていることを気づくためにどうすればいいのか、月に一回は農場内の整備の日を作って点検するとか、気づいた人が事務所のボードに大きく書き出すようにするとか。

よくあることが、壊れたことをお母ちゃんは知っているのに、それを修理するお父ちゃんに伝わってないのです。

また、壊れていることはわかっているのに、農作業が忙しくて手がまわらないのです。

忙しくても、ヤル気がなくてもそれができるようにする仕組みをどうするかです。もし、忙しかったりヤル気がなかったりするようなら、お金はかかりますが外注すべきです。

外注する時も、誰がいつどのように、そしていつまでに終わらせてもらうのかなどを確認してスケジュールの中に入れなければ、実行まで行き着きません。

人間や牛が怪我をする大きな要因に、段取りが悪くバタバタとしている、あるいは人間の体調が悪く注意不足であったり、農場内の人間関係が悪く、けんかした後に集中力がなく失敗が起こったりします。

このような段取りの悪さ、注意不足、集中力のなさなどが日頃から起こらないようにするには、なにをどうするのかまで考えていなければ失敗を防ぐことができません。
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by agricoach | 2007-04-18 22:15 | 失敗学

失敗学 6

組織運営不良、実態はどうなっているのか、それが動くようになっていないのが問題です。

日本中どこでも起こっていることが、仕事を請ける側は発注者側の要求をすべて受け入れないと仕事を切られてしまうことです。

それがだんだんエスカレートしていきます。まったく意識せず、仕事を請けるほうは、そのとおりやりますというのを次々やっているうちに、危険に気が付きません。

非常に危険な状態になっているのを放置したまま発注して、そしてそれを引き受けて仕事をしていると最終的な現場では通常のやり方ではできないことがやられ、その解決法として裏マニュアルを使った違法な作業をやるようになりました。

構造偽造事件、JCO放射能漏れ事件などその構造でおきています。

組織がもたらす失敗の正体は、組織が成熟し最大効率が求められるようになって、組織がやらなければいけないことをきちんとやってないために必然的に起こっている事故です。

自分も、外から見る人も仕事をきちんとやっているように見えても、実は周囲の変化に応じることもなく決まりきったことやっている人を偽ベテランと言います。

過去にやったいろんな事柄が集約された一番いい知識がマニュアルです。

しかしマニュアルどおりにやっていくとうまく行かないことがよくあります。

それは、これを実行する人が考えないで、ニセベテランニなっているからです。
偽ベテランは自分で考えるより、どこかで誰かが考えて基準なり考えを取り入れることがうまくいく方法だと思っています。

自分の手で物を作ると失敗する、それから観察して考えます。それがなぜ起こったのか原因を探って次の方法を考え解決して克服します。この考え方が身につくと、体にしみつきます。

失敗学では「自分の目で観察しなさい。自分の頭で考えなさい。自分の体で行動しなさい。結果に自分で責任を持ち、自分はどう考えればいいかを自分で考えなさい。そうすれば真のベテランになれる。」と言います。
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by agricoach | 2006-10-27 23:09 | 失敗学

失敗学5

組織の構造は普通、逆樹木構造(ピラミッド構造)になっています。

つまり、社長(農場長)を頂点に次が課長、その下に平社員となっています。

逆樹木樹構造は上からの命令は下に正確に伝わるが、下で起こっているトラブルと要求が上に行きません。

つまり、社長の命令や意向や支持は、社長から平社員に伝わりますが、平社員が現場で遭遇するトラブルや不満などの「悪い情報」は平社員から社長には伝わりません。

なぜなら、平社員は、悪い情報を上に上げると怒られるし、いい提案をしても「どうせ、聞いてくれない」と経験的に思っているので言いません。

だから、現場で起っているトラブルとか要求が社長まで行かないのです。
組織(会社、農場)が大きくなればなるほど、トップと平社員までの間にいくつもの役職があるので、さらに情報の通りが悪くなります。

特に失敗の情報は、となりの部署に行こうと思えば、逆樹木構造をさかのぼっていかなければ行かなければ、となり部署にいくことはありません。

たとえば、農協の金融課で起ったトラブルがあるとします。

そのトラブルは農家に対応した金融課の平社員から金融課長に上がり、金融課長から農協の支所長に上がり、支所長から組合長に上がって、それから他の課に伝わっていきます。

だから畜産課に伝わるには、一旦組合長まで上がってそれから畜産課まで降りてこなければ伝わりません。

ところがさっき説明したように、失敗の情報は、もともと上には行かないという特性があるのです。

失敗は隠しておきたいのだけど、バレた時は、その何十倍もコストがかかります。
損になることは覚悟して、原因を究明して自分たちの活動に生かしていかなければいけません。そうしないと、失敗の拡大再生産になってきます。


「失敗が大きくないときにでも、そこから学び取るものは学び取って、不必要な失敗が起こらないようにする。」という気持ちを持てるがどうかが大事な点です。
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by agricoach | 2006-10-17 23:08 | 失敗学

失敗学4

@農場の中でどうやって被害をなくしてくのか


農場をよくする情報は、多くが知られています。ほとんどの農場では何が原因かは、うすうすわかっています。

ところが、自分のこととして考えないと、いくらいい情報が入ってきても、使おうという気持ちになりません。

自分のところには関係ないと思っていると、いくら注意書きが回ってきても、自分のところと、そことの間のわずかの違いをみつけて、ここでは起こらないと考えます。

だから学びません。
失敗の情報というのは伝わりにくく、知識にしなければ伝わらないのだけど、欲しいと思う人にしか伝わりません。
欲しくない人は、いくら何を言われて大事な情報でも、自分には関係ないと考えます。

ハインリッヒの法則というのがあります。

労働災害の統計を分析すると、重大事故を1とすると、軽い事故が29、事故にはならないがヒヤリとする出来事が300、不安全行為は無数にあるというものです。
このことが失敗の発生確率に当てはまります。

去年、六本木ヒルズで子供が回転ドアに挟まれて死亡する事故がありました。

六本木ヒルズで回転ドアに挟まれて怪我をする事故は、1年間に32件。
そして、33件目が死亡事故でした。
死亡事故の前の事故で怪我をした時、みんながどう考えたかというと、使い方が悪かったとか、たまたまなったとか、運が悪かったとか、事故を起こした人も思うし、管理する人も思っていたので、死亡事故になったのです。

農場で起こる事故も、同じように「たまたま、起きた」とか「管理が悪かった」の一言で
すませる場合が多くあります。

原因をおおむね特定できても、それを実行する時に徹底できず、事故が再発することは日常茶飯事のようです。
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by agricoach | 2006-10-16 21:41 | 失敗学

失敗学3


失敗の原因は、予測できない、無知、不注意、手順を守らない、判断ミス、調査検討の不足、制約条件の変化、企画不良、価値観不良、組織運営不良の10個があります。

人間はなんでも知っていると思っているが、知らないことがいっぱいあります。
知らないことにあたった時に失敗します。

何が原因で失敗したかを突き詰めていくと人間は発展していきます。
そこで、通らなければいけない失敗があって、長い目で見るとそれはプラスの失敗です。

失敗のおもな原因は、未知というのはまれにはあるが、ふだんよく起こるのは、無知、誤判断、不注意、決まりを守らない、この4つです。

この4つは予測することができて、防ぐことができます。

たとえば学校では、プールの吸い込み事故、サッカーゴールの転倒による事故、シャッターにはさまれる事故など、みんな起り得ることは知っています。

予測されること、それを知らなかったり不徹底のために起こってしまいます。

失敗の原因である無知、誤判断、不注意、決まりを守らない、この4つは農場でも頻繁に起こっています。

やらなければいけない作業が農場の中に、いろいろありますが、特に不注意、決まりを守らないで多くの失敗、事故が起っています。
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by agricoach | 2006-10-15 21:40 | 失敗学

失敗学2

他人の失敗は、ここちよいのです。少しの優越感と安心。
農場の牛の調子が悪い時、他の農場でも同じように死んだり調子が悪かったりすると
「そうか!他のところもそうなら仕方がないな」と安心するのです。

普通、失敗が起こると、そこのトップは誰の責任で失敗したのかを聞きます。

失敗学では、失敗の責任を追及するのでなく、失敗の原因を調べ失敗を次に生かしていき、社会一般にも役に立てるようにします。

普通、なにか失敗が起こると、「誰が悪い」と責任を追及しますが、それよりもだいじなことは原因をはっきりさせて、次にまた同じ失敗をしないようにすることです。

失敗を知っていると、新しいことをするときに何に気をつければいいのかがわかってきます。
失敗を通して物を見るほうが、より本質的なところが見えてきます。本当の科学的知識が付いてきます。

なぜ、失敗したのか。構造の問題か仕組みの問題か人の問題か。
計画も手順も技術もうまくできていたのに、人の不注意で失敗したのか、マニュアル通りやっているだけでは、起きてしまう失敗の原因はどこにあるのか、などを考えることで次に失敗しないようになってきます。

誰にでも起こりえる失敗をどうとらえ、どう考えるのかをはっきりさせなければいけません。そうでなければ、失敗を隠したり、責任を追及することで終わってしまいます。


農場での失敗といえば、乳質が悪く乳房炎も出るし体細胞も高い、タネが付かない、お産後調子が悪く牛が死ぬ、足がいたくて廃用になる牛がいる、子牛が下痢で死ぬ、などがあります。

出る農場では、毎年繰り返し出ています。対策をとっていないこと自体がまず問題です。
「失敗の原因を探り、また同じ失敗をしないように取り組む」という手順からすると、かなり外れています。
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by agricoach | 2006-10-14 22:02 | 失敗学

失敗学


世の中には、変なことを研究する人がいるもので、失敗を研究する「失敗学」なるのもがあるそうです。

失敗は世の中に無数にあり、小さい失敗、日常繰り返す失敗、仕事でしてしまう失敗、大きな事故になり多数の人が亡くなるような失敗など、昔から何度も繰り返し起こっています。

失敗の原因が何であり、それどうすれば防ぐことができ、世の中に役に立てるのかを研究するのが「失敗学」です。

そこで、ここ数回にわたって失敗学の内容と農場での利用を考えてみたいと思います。
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by agricoach | 2006-10-13 13:33 | 失敗学


2冊目の本ができました。今回の本はイラストをいっぱい入れています。       メールは kagryt5297wexv@btvm.ne.jp まで。


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