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帝王切開を例に 3

術後管理

術後は通常の分娩と同じく、母牛と子牛を管理する。切開創の下の方が汚染しやすいので、抜糸までの2週間、牛床は毎日掃除をする。

備考について

行動科学メーリングリストでは、メンバーの発言により内容を深めています。その発言を「備考」の欄にも記入しています。以下に記載します。

()内はメンバーの名前です。

@「ドレープを接着剤で止める」

(阿部紀次)「ドレープを接着剤で止める」ことに関しては小生の前任地トータルハードマネージメントサービスでのLDA整復手術(起立位右けん部切開)を田口清先生が目撃された時、「良い事やってるじゃん」と言われたことを思い出します。「一人で、野外での環境での開腹手術を如何に清潔に行うか」の目的意識からあみだされた手技でした。

目的

・麻酔がかかってない部位にタオル鉗子を装着すると牛が痛がる(人も危険/その際の動揺で術部や周囲が汚染、時にぶち壊わされる)。

・切開創および滅菌領域と、無滅菌領域との明確な遮断が出来る(いくらタオル鉗子で挟んでも、牛の動揺や風で無滅菌領域から滅菌領域に汚染が入り込む)。

・無窓ドレープを使用した際は、はっきりとした切皮線が分からなくなるので、ノリで描いた枠は、術野を確かめるのに有効となる(仮想切皮線の上下左右+5㎝の範囲を剃毛または毛刈り、消毒して術野とし、術野内と外のぎりぎり内側にノリを付けます)(ドレープに手術窓を開ける時は、ノリが付いていない内側をチョンと切り、その後ノリが付いていない部分を切ってゆきます。そうすることで、仮想切皮線の上下左右+3~4㎝の窓が出来ます)。

○牛のサイズや、術部の大きさ、角度、または周囲の状況は症例ごとに異なることから、無窓のドレープを用いて、後付けで窓を作ります(ただし、山本式のように120㎝大の大きなドレープを使えばそのような考慮はまず不要かもしれませんが/我々は90㎝大のドレープを使用しています・・・)。

○使用するノリですが、当初「和ノリ」とか、「木工用ボンド」を使いました。和ノリは着くまでの時間と接着力に問題がありました。木工用ボンドは良かったのですが、冬の道東では凍結・分離し、使えなくなりました。そこでG17を使うようになりました。凍結の心配がない九州では木工用ボンドが最適かと思います。と申しますに、G17だと渇きが良すぎて、いざという時に貼れない程乾いていることがあるからです。また、G17の場合、術後剥がす時に脱毛し、痛がる牛も居ます。まあノリの種類は好き好きでもあり、慣れや手際の問題でもありますが・・・。

(山本)貼り付け方式のドレイプにして衛生的に手術ができるようになりました。それ以前は、布製ドレイプをタオル鉗子で固定していたのですが、牛が動くと窓が切開創とずれてしまい、手術がしにくいし、汚染しやすくなっていました。貼り付け方式にして、窓がずれることもないし、快適に手術ができます。接着剤は、木工用ボンドよりG17が接着力がよく、こちらを使用しています。木工用ボンドでは、創口が動揺する手術(腸捻転、胃切開など)場合、ドレープがはがれやすいので、G17を使っています。私の場合は、120㎝角のドレープを使っています、中央に5×20㎝の穴を先に開けて滅菌しています。

@手術中の補液

(蓮沼浩) 薬剤の投薬ルートの確保、抗生物質の持続点滴、循環血流量の確保、血圧の確保などを主に期待して手術中に補液をセットしておきます。シェパードでは血管確保はほとんどの開腹手術で行っています。補液の種類は生理食塩水です。なぜ生理食塩水かといいますと、単純に循環血液量を増やすことだけを考えているからです。他にもっと良い補液もあると思いますが、生食で困った記憶は特にありません。なお、多くの子牛の開腹手術をしてきた鹿児島の君付先生と黒崎先生が子牛の手術では生理食塩水を使ったときが一番子牛の治癒率が高いと思うと話されていたことも関係しています。

(君付忠和)子牛の腸捻転手術の場合は特に要注意と思います。手術前の血液検査はルーチンにおこなっていますし、そのときカリウムが上がっていることが多いです。その場合、リンゲルやラクトリンゲルを使用した場合手術がうまくいっても術中や術後死亡したり、予後が悪かったりしていました。生食に変えてからは少ないように感じ、今は術中は血液検査が間に合わないときは必ず生食、カリウムが正常なときは生食かラクトリンゲルにしています。帝王切開のときは母体が衰弱し、横臥したときは補液していますが第一選択は生食、次にリンゲルでしょうか。立位は元気あるものとして(勝手に信じて。)補液してませんなぁ。でも術中の急激な変化に対して血管確保をしておくことは基本中の基本ですね。

@手術におけるフォーベットの使用について

(蓮沼浩)基本的に積極的には使用しません。あくまでも牛がイライラしている、神経過敏である、痛みに敏感である、何となく座りそうであると主観的に感じたときに使用します。手術を始める前にプラニパートの後に続けて投与します。フォーベットの術前投与は疼痛過敏緩和と術後疼痛緩和を期待して行います。使った感触といえば、いいような気がしますと非常にあやふやな答えとなります。アニマルウェルフェアの観点からはいいかもしれません。

@硬膜外麻酔について

(堀北哲也)キシラジン0.025mg/kg(セデラック2%液 0.75ml/600kg)+リドカイン0.1ml/kg(キシロカイン2%液 3ml/600kg)+生食1.25mlです。私は現場では硬膜外麻酔はやっていませんでしたが、大学に来てから硬膜外麻酔を実施した3頭のうち、ちゃんと入ったなと思った2頭は手術中に崩屈しました。学生実習での手術なので時間がかかったせいもありますが、牛の目がトローンとしていて、アチパメゾール(アンチセダン)の投与で目がしゃっきとし起立しました。その時の投与量は、キシラジン0.03mg/kg(セデラック2%液0.9ml/600kg)+リドカイン0.1ml/kg(キシロカイン2%液 3ml/600kg)+生食1.1ml でした。キシラジンが多すぎるのかな、リドカイン単独のほうが良いのかなと思い、ちばNOSAI連でよく硬膜外麻酔を実施していた平田昇先生に伺ったところ、下記のようなコメントを頂きました。下記コメント中の平田先生の推奨投与量は、キシラジン0.010.017mg/kg(セデラック2%液 0.30.5ml/600kg)+リドカイン0.1ml/kg(キシロカイン2%液3ml/600kg)+生食3mlです。

以下、平田昇先生コメント(ホルスタイン種四変手術)

「リドカイン5ml単独でも効果は出ますが効果にばらつきがありました。キシラジンを加えた方がキレが良いと感じています。田口先生から教わった量は600kgの牛でキシラジン1.5mL,リドカイン5mLでした。ただし、この量だと手術中にふらついたり、短時間で手術が終わった場合、術後枠から出てからすぐに寝てしまうこともありました。いろいろ試してたどり着いたのはキシラジン0.30.5mL(目見当),リドカイン3.0mL、生理食塩水3.0mLです。5ccのポンプに順にすってドロップ、注入をしていました。効果に多少のばらつきは出ますが寝込まない安全量として決めました。デブの牛には増やしていました。ばらつきとは、皮膚の鎮痛効果が劣ることです。深部に行くほど効果がでている感じがします。また、左右膁部の麻酔の偏りです。帯広大の研究でドロップ後、一分間、エアを吸わせてから注入することで偏りがなくなると。まねてやっておりました。よりましという感じでした。

麻酔が不十分なときは、リドカインを皮下に浸潤麻酔します。20ccの少量で通常の浸潤よりもよく効きます。現場的には面倒な硬膜外に皮下浸潤を追加するのはさらに面倒ですが、あの麻酔効果には代えられないですね。麻酔をかけてから膁部の毛をそり道具を準備する。10分くらいたつので効果が出ておりすぐに切ります。」

(清水大樹)硬膜外麻酔は素晴らしい方法なので更なる普及を願っています。

少し、僕らのやっている方法を紹介したいと思います。変位も帝王切開も開腹手術にはほぼすべて適応しています。

当社での施術実績は1500例ほどあると思います。

Youtubeの動画を見ましたが、硬膜外針を刺入する際に背弯姿勢を取らせないと針が椎間に入りずらいと思います。

助手が居れば直腸検査で背弯姿勢を取らせることが可能ですが、背弯しづらい牛もいます。僕は左手で直腸検査手袋を消毒して膣に挿入して背弯させます。

そこから右手で硬膜外針を挿入します。そうすれば一人でできます。教科書的には胸腰椎間に刺入ですが、第1,2腰椎間の方が刺入し易いと思います。

そこが駄目なら胸腰間で実施します。注意点は背弯すると皮膚が動くので刺入点から目的の椎間に少しずれが生じる点を考慮する必要があります。

この手技の問題点はこの刺入の難しさが全てだと思います。これが出来るようになれば、これほど素晴らしい麻酔はないので、局所麻酔では手術できなくなります。

参考までにYoutubeに手術中に餌を食べてる牛の様子を載せました。硬膜外麻酔では手術しながら牛が餌を食べる経験は良くあります。

腸間膜根捻転などの整復に激痛を伴う処置などでもこの麻酔がなければ施術困難です。つまり牛が寝てしまいます。

https://youtu.be/b_8DAtMdSjA

https://www.youtube.com/watch?v=__OuFC4kz-4

次に投与量の議論ですが、田口先生の2%キシラジン1.5mlは多すぎると思います。1mlを超えるような投与量は高率で寝てしまうと思います。僕は田口先生と数年一緒に手術していましたが、600kgの牛にそのような投与量を入れているのは見たことがありません。千葉の平田先生のお話にある0.3-0.5mlですが、僕らもこの量を採用しています。

僕は酪農大の小岩先生が10年以上前からキシラジン0.3mlのリドカイン体重100kg当たり1mlというのを実施しているのを見て参考にしました。田口先生のキシラジン投与量は小岩先生より多いですが、僕はその間を採用しています。

BCS3.25以下0.3ml、BCS3.25以上0.5mlです。リドカインは体重100kg当たり、1mlです。例えばBCS3.5,BW700kgの牛ではキシラジン0.5ml+リドカイン7mlとなります。この際に体重の推定誤差によるリドカインの増減はそれほど大きな影響はないと思います。キシラジンの影響力の方が大きいです。僕はさらに体重に加え、腱部の大きさを考慮に入れています。

つまり、刺入点から十字部までの距離です。この距離が長い牛は後方まで麻酔薬が届きません。標準より長いと感じたら、リドカインを1ml追加しています。

効果のバラツキについては、ハンギングドロップ後1分間陽圧解除するというのは、あまり効果がないと感じています。それよりもtouphy針(針先端の形状)ですから、液体の出る方向を意識しています。切開部位の方向に向けて針を刺入します。根拠は横臥位で硬膜外麻酔を実施した場合、片方しか麻酔が効きません。つまり寝ている下方に効くということです。この麻酔は神経管から出た神経スリーブの出口に効きますので、それを意識すればある程度効果部位を狙えると思います。

@巨大胎児や腐敗胎児

(清水大樹)腐敗胎子の場合は、まず手術するかどうか良く畜主と相談します。予後に不安があるためです。

基本的に巨大でも腐敗でも帝王切開のやり方は変わりません。教科書的には左ケンブ切開が推奨されていると思いますが、僕は外部からの触診で右角か左角の妊娠している胎子に近い方から切ります。切開は腰角から最後肋骨に向けての斜切開をします。過大子の場合など出しやすくなると思います。切開距離も大きくなるためです。角度も子宮に沿っています。

まず、帝王切開全般について共通ですが、子宮の切開距離が短くて割けるという問題があります。切開の大きさは子牛の後肢の飛節から球節までの

距離を基準に切開します。それと成功のためのポイントはプラニパートでどの程度の弛緩が得られるかという事だと思います。

子宮捻転などの場合は非常に弛緩しづらく腹部での切開になりがちです。腐敗胎子もそうですが、その際には滅菌したタオルを創口の下に入れて

汚染された液体が腹腔内に入るのを防ぐ努力をしています。

総括すると腐敗していても、過大子でも基本的に通常と変わりません。後は抗生物質の術前投与をするとか変位の手術では腹腔内に抗生物質を入れませんが

帝王切開の場合は水溶性の抗生物質を入れる、切開創が大きいので止血を完璧にする(死腔に血液寒天培地ができる)創を閉じるごとに洗浄して死腔を作らないように2,3糸に一回は下の創も含めて縫合するなどの事をしています。手術をする上で当たりまえですが、死腔の形成にはかなり気を付けます。人間ならばドレーンなどが有効なんでしょうが、牛の環境では難しいですから。

@子宮鉗子について

(的場亮平) 子宮鉗子(ウテルス鉗子)の使い方は通常のコッヘル鉗子(曲・無鉤)と同様なのですが、鉗子の先が幅広の硬質ゴムになっており、子宮壁に与えるダメージが少ないために長所としては

① 術野を狭めずに術者が縫合しやすいように子宮壁を挙上、反転するのに有効。

② 腹腔内での子宮切開になった時に、胎仔を牽引したあとすぐ切開端に子宮鉗子を装着し、装着した複数の子宮鉗子を交叉させ腹壁外方向に牽引することにより腹宮内への羊水等の漏出を防ぎやすい。

③ 子宮の切開創や胎仔の牽引で生じた裂創の始点が腹腔の深い位置にある時に切開部を腹壁外に挙上する操作が楽に行える。

短所としては、

① 先端が硬質ゴムでできているために、オートクレーブ滅菌できない(ゴムが変性してしまうので)こと。

② 通常の鉗子よりかなり価格が高いこと。

などでしょうか。

あれば便利な道具ですが帝王切開にマストな道具ではないので、オミットしてくださって結構です(笑)。

余談ですが、人医の産科領域でも帝王切開後の子宮縫合に関しては、1層縫合と2層縫合についてはそれぞれ諸説あるようで、どちらが良いか結論は出ていないそうです。最初に研修したところで習得した手技を行い、所属施設で術式の方針が決まっているところではそれに従う…みたいな話でした。

この辺は人医も獣医も同じみたいですね~。

@術中の座り込みについて

(阿部紀次)帝王切開と、第四胃捻転、腸捻転における起立位での開腹手術を行う時は、崩屈することを前提にし、腰にカウハンガー&胸に平打ち縄を装着し、

梁ないしはトラクターなど重機に吊ります。ただし、実際に崩屈するまでは緊張させない程度で。

経験上、母牛が疲れている帝王切開では子牛を摘出した後に「ふう~っと」力が抜けるように崩れます。

同じく消化管の強い痛みがあった症例では、それが整復されたのちに「ふう~っと」寝ることがあります。

この際使用するカウハンガーは、FHKの重たいやつは不適と考えます。その際は、カウハンガーも含めてドレープで覆います。

どれだけ準備していても、やはり寝た後の手術は「コタコタ」になってしまいがちです。

ただ、自立できずにカウハンガーに頼ってしまうと、若干閉腹の時筋層、皮膚がよじれることがあります。

@目隠しの意味について

(山本)動物に目隠しをするのは、広く行われています。動物園やアフリカの自然公園など、野生動物の処置をする際には基本的な手技です。ライオンなどの猛獣の処置をする時に麻酔銃などで麻酔をかけますが、麻酔がかかって座り込んだとき、まずやることは目隠しです。これは処置をする人間を守るためです。少し麻酔がかかった状態で人間が近寄ると、目が見えていると動物の体が動ける時は、人間に襲い掛かります。目が見えないと、動物は状況を判断できずにじっとしています。

家畜の処置をする場合も同じです。人間に慣れている場合はいいのですが、人間を怖がる牛は、人間を見ると暴れて逃げようとします。

その時に、牛も人間も怪我をすることがあります。それを避けるためには、暴れそうな牛には、前もって目隠しをして処置をするとおとなしくなります。

それを利用して捕獲するのが「楽々頭巾」です(愛知県 宮島吉範先生考案 https://youtu.be/vpNvq2hGtjg )。目隠しをして牛を動かないようにしてロープをかけて捕獲する、いい道具です。除角、削蹄、注射、耳標付けの時などに、目隠しは有効です。

動画  楽々頭巾を使ったバイコックスの投薬 https://youtu.be/I3F6846OnKE

以上が備考です。


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by agricoach | 2017-02-19 20:17 | 行動科学

帝王切開を例に 2

保定 

立位

枠場保定の場合は、枠場に入れ尾を体の右側にまわして結ぶ。 (山本)牛が座り込む可能性がある時は、枠場に入れずに、ポールやロープで保定するほうが対応がしやすい。(山本)牛が座り込んだ時、左側が上になるようにするために(左けん部切開の時)、術前に右後肢の球節の上をロープで結んで、牛の左前肢のほうに伸ばしておく。もし、座り込みそうになったら、そのロープを農家に引いてもらい右後肢が下になるように座らせる。

(蓮沼浩)右後ろ足の球節の上部にロープを結び、そのロープを左前方に置いておく。長さは2mあれば十分。手術中に牛が座り始めたときに、農家さんもしくは助手に肢を左前方に引いてもらうことで、術創が下にならないように伏臥もしくは右横臥させるため。(阿部紀次)崩屈することを前提にし、腰にカウハンガー&胸に平打ち縄を装着し、梁ないしはトラクターなど重機に吊ります。

目隠し(目隠しをすることで、牛がおとなしくなる。)(山本)目隠しは、バスタオルか毛布(1/2にカット)がいいです。軽いと牛が頭を振った時に外れます。頭絡で挟み込めばずれません。

枠場を使わない時は、牛体の右側を壁際あるいは柵際に寄せ、牛の左側に長い(4~5m)のポールを牛床から高さ80cmの位置で固定し保定する。ポールを使わない場合、ロープでも代用ができる。切開の時に左後肢で蹴ろうとする場合は、左後肢の球節の上をロープで結び、後に軽く引っ張り蹴れないようにする。

(蓮沼浩)産道に子牛が乗っている場合は必ず子宮内に押し戻しておく。このことにより手術中に陣痛からの努責が起きることを予防する。腹圧が上がるとルーメンが出てくる可能性が高くなる。

横臥

診断途中で座り込みそうな時は、初めから横臥による手術にする。(蓮沼浩)産道に子牛が乗っている場合は必ず子宮内に押し戻しておく。このことにより手術中に陣痛からの努責が起きることを予防する。横臥で手術する場合は特に努責が起きやすいので注意する。左を上に、横臥させ前肢2本をロープで固定し、後肢2本をロープで固定し柱などに引っ張って暴れないようにする。頭の下に、ワラなどで枕をし(頭の擦過傷の予防)、目隠しをする。尾を結び、振らないように固定する。(汚染防止)

準備

(蓮沼浩)血管確保のために、動物用生食V注射液(ZENOAQ)2L、動物用留置針14GNZK)、トップ動物用補液セットTIS2-A03、トップ連結管を用いて留置。点滴速度は1分間で120滴。点滴には結晶ペニシリンG明治300万単位を混ぜておく。母牛が弱っている場合、過度に敏感な場合、術中に座りそうな気配がある場合はフォーベット50(インターベット)20mlも混ぜておく。

(蓮沼浩)血管確保が終了次第、子宮平滑筋弛緩剤、塩酸クレンブテロール(プラ二パート、共立)10mlを頚静脈から静注する。このときは点滴に混ぜないで留置針のところから直接投与する。最初に投与することで、子宮の収縮を抑制し、陣痛からの努責を抑える。これにより、手術中にルーメンが術創から脱出することを防ぐ。薬効は手術が終わるまで充分に効いている(1.5時間~2時間)。手術中にどうしても努責が強く、ルーメンが出てくる時は塩酸プロカインを5ml尾椎注射する。

縦切開の場合、左けん部の坐骨前縁から1215cm前方、腰椎横突起下縁から5cmを中心線に幅10cm長さ50cmを毛刈りする。(カミソリで毛ぞりしてもいい)。斜切開の場合は、坐骨前縁78cmを起点に最後肋骨より78cm後方に向かって斜めに毛刈りをする。

(清水大樹)外部からの触診で右角か左角の妊娠している胎子に近い方から切ります。切開は腰角から最後肋骨に向けての斜切開をします。過大子の場合など出しやすくなると思います。切開距離も大きくなるためです。角度も子宮に沿っています。

(山本)ドレープを使わない場合は、幅50cm×長さ60cmの範囲を毛刈りする(術野周囲からの汚染を予防するため広い範囲を毛刈りする) ブラシを使い石鹸で洗い、水で流す。

塩酸プロカイン40mlを切開予定創に沿って皮下に浸潤麻酔をする。

あるいは 腰椎分節硬膜外麻酔をする。麻酔が効くまで15分かかるので、保定後麻酔をする。

(清水大樹)硬膜外針を刺入する際に背弯姿勢を取らせないと針が椎間に入りずらいと思います。助手が居れば直腸検査で背弯姿勢を取らせることが可能ですが、背弯しづらい牛もいます。僕は左手で直腸検査手袋を消毒して膣に挿入して背弯させます。そこから右手で硬膜外針を挿入します。そうすれば一人でできます。教科書的には胸腰椎間に刺入ですが、第1,2腰椎間の方が刺入し易いと思います。そこが駄目なら胸腰間で実施します。注意点は背弯すると皮膚が動くので刺入点から目的の椎間に少しずれが生じる点を考慮する必要があります。(清水大樹)腰椎分節硬膜外麻酔術 ユーチューブ動画 https://www.youtube.com/watch?v=V87tpedkTJY

イソジンを噴霧する

毛刈りした部分の周囲(線状)と肩甲部(5cm四方)、十字部(5cm四方)、大腿部(5cm四方)、肋骨部(5cm四方)にドレープ接着用の接着剤を付ける

(山本)ドレープの付け方の動画(動画は第4胃切開時の右側腱部切開です)中央に幅5cm長さ20cmの穴を開けたドレープを固定する。切皮予定線までドレープの穴を延長する。(山本)ドレープを付けて窓をあけてもいい。

手術

(山本)助手が確保できれば助手がいたほうが作業性はよくなるし、手術の精度があがる。 坐骨前縁から1215cm前方、腰椎横突起下縁から810cmを起点に、垂直に皮膚を35cm切開する(

垂直切開の場合)1層目(外腹斜筋)の筋層を35cm切開する。出血がある場合は、鉗子で510分挟んでおくと止血する。2層目(内腹斜筋)の筋層も35cm縦に切開する。同じく止血する。3層目(腹横筋膜)は手で筋層を剥離して、腹膜まで到達する。皮膚を切開した後に、牛が座り込んだ場合、術者は、まず汚染しないように手で切開創を覆い、その後、タオル鉗子を5本使い、切開創に78cmごとに皮膚を挟んで、汚染を防ぐ。可能ならドレープの左右を折り曲げて切開創に被せると汚染を防ぐことが出来る。タオル鉗子をつけた後に、再度牛を立たせるか、横臥姿勢にして手術を進める。ドレープが汚染した時は、付け替える。

筋層から血が滲み出すときは、滅菌タオルを切開した筋層に被せて、吸血する。腹腔内に血液が入ると癒着の原因になるので、なるべく除去する。

第1胃を傷つけないように、腹膜を鉗子で摘み、メスあるいは鋏で腹膜を切開する。

横臥の時、第1胃のガスにより第1胃が切開創より飛び出すことがある。その時は套管針により第1胃に刺入し、ガスを抜く。抜いた後は特に縫合の必要はなし。

頭位の場合は、胎児の後肢を探し、飛節を確保し、両後足の蹄を切開創から出す。この時に助手は飛節を保持して創外に露出させる。胎児の足を切開創の外まで出せない時は、腹腔内で子宮を切開する。この場合、メスで子宮を5cmの切開をし、その後、鋏で35cm切開する。(ハサミで切開した方が、胎児や臓器を痛めることがないから)原則、子宮を切開創の外に出し、胎水が腹腔内に入らないようにする。もし、子宮内に助産の時に産道より菌が入っていると腹腔を汚染するから。

(清水大樹)子宮の切開の大きさは子牛の後肢の飛節から球節までの距離を基準に切開します。(清水大樹)子宮捻転などの場合は非常に弛緩しづらく腹部での切開になりがちです。腐敗胎子もそうですが、その際には滅菌したタオルを創口の下に入れて汚染された液体が腹腔内に入るのを防ぐ努力をしています。

メスで子宮を10cm切開し、その後、ハサミで35cm切開する。切開は35cmは大きめだが、子宮の切開が小さいと胎児が大きい場合に子宮が裂けることを予防できる。(堀北哲也) 5cmほどメスで子宮を切開した後そこに指を入れ手で子宮を裂くように用手切開する。利点:筋層に沿って子宮が裂けるので縫合・癒合が容易。切開長が短く胎子を引き出すときに子宮が裂けたとしても用手切開した方向に裂けるので直線的な切開創となり縫合が容易。(堀北哲也)子宮を腹壁の切開創外に引き出せず腹腔内で切開する時は、子宮基部で切開せずできるだけ子宮先端に近い部位で切開する。(焦って子宮を切開したら子宮基部に近い部位であり、胎子牽引後縫合する時に、みるみる収縮する子宮が腹腔内深くに戻ろうとするので、それを助手が把持し術者が縫合するのに苦労した。腹壁切開創外に子宮が引き出せないからといって焦ることなく、腹腔内の子宮の位置・状態をちゃんと確認すればよかった・・・)

(蓮沼浩)胎仔を娩出する前に点滴を全開にしておく。このことで、胎仔娩出後の急激な腹圧減少からの血圧低下を予防し、母牛が突然座り込むことを防ぐ。

蹄に被っている胎膜を切開して、胎児をかかえて引っ張り出す。

(山本)滑車を使わない場合でも、胎児の足に産科ロープを付け、農家に引っ張ってもらうと、出しやす。滑車を使う場合は、蹄に被っている胎膜を切開して、産科ロープを両後足の球節の上に付け、滑車と連結して引き出す。双子の確認。 胎盤は子宮切開創から飛び出して縫合がしにくい場合は、鋏で出た部分だけ切り取ればいい。子宮内の胎盤は剥がす必要はない。胎児の早期死亡などで胎盤がすぐに剥がれる時は、胎盤を取り出す。

(蓮沼浩)子牛の娩出が無事に終了し、母牛もしっかりしているようであれば点滴の速度を元に戻す。

(山本)立位の時、子宮を縫合するときに、トレイに滅菌ドレープを敷き、子宮をトレイに乗せ、農家にトレイを保持していてもらうと縫合しやすい。(的場亮平)子宮鉗子で子宮を保持すると縫合しやすい。

子宮の縫合は、ユトレヒト法を使い、縫合糸の結紮部が埋没するように縫合する。(子宮の癒着を防ぐため) ユトレヒト法とユトレヒトちょこっと変法 http://youtu.be/wF2bDQ1XPuA

子宮縫合の始点と終点は、3回糸を結んで解けないようにする。

子宮の縫合後、生理食塩液(13リットル)で血液を洗い落とす。(子宮の癒着を防ぐため)

横臥の時の縫合は、子宮を切開創から出し、ドレープ上に置くと縫合しやすい。 (山本)子宮の縫合時は、針を通す毎に糸を引っ張って緩まないようにする。縫合部に指が入る隙間があってはいけない。

子宮の漿膜が裂けた部分は、子宮が癒着するのを防止するために子宮の筋層が露出しないように漿膜を縫合する。縫合の後、縫合が緩んでいないか、子宮の漿膜が裂けていないか、血餅は付着していないかを確認する。特に子宮頸部まで、裏と表を確認する。

(的場亮平)子宮の切開創や胎仔の牽引で生じた裂創の始点が腹腔の深い位置にある時に、子宮鉗子を使うと切開部を腹壁外に挙上する操作が楽に行える。

癒着防止のために10%トラネキサム酸(日新製薬、止血剤)30mlを切開創に塗布する。

腹膜と3層目(腹横筋膜)の筋層を一緒に下から連続縫合する。半分ほど縫合したら抗生物質を溶かした生理食塩液1リットルを腹腔内に入れる。(中村康男)エンゲマイシン(10%OTC)、25mlをリンゲル500mlに混ぜ腹腔内投与し、20mlほどシリンジに残しておき縫合時に1層ごとに縫合部に掛けています。(島本正平)術時の抗生物質はプロカインペニシリンを利用しています。

2層目(内腹斜筋)、1層目(外腹斜筋)を縫合する。縫合するときは奥の筋層も引っ掛けて死腔ができないようにする。死腔ができると血液や漿液が溜まって、腫脹や汚染の原因になる。(清水大樹)切開創が大きいので止血を完璧にする(死腔に血液寒天培地ができる)創を閉じるごとに洗浄して死腔を作らないように2,3糸に一回は下の創も含めて縫合するなどの事をしています。手術をする上で当たりまえですが、死腔の形成にはかなり気を付けます。術野への抗生物質の塗布や、腹腔内注入の効果については東京農工大学の小久江先生が否定していたと思いますが、私の周りでは当たり前に実施されています。筋層にも抗生物質を振りかける。生理食塩液で5倍に希釈した抗生剤を20ml使う。(蓮沼浩)抗生剤は懸濁水性プロカインペニシリンG明治を全ての層に直接振りかける。各層10ml使う。

皮膚を縫合する

汚染防止用に外したドレープを幅5cm長さ40cmに切り、接着剤で切開創に貼り付ける。汚染防止用のカバーをしない場合は、毎日農家に消毒をしてもらう。使うのは、マイター(養日化学研究所、25100倍希釈)、や2%ポピドンヨード。乳牛の場合、搾乳用のディッピング液、ヨーチンは、皮膚への刺激が強いので連用しないこと。

(蓮沼浩)手術が終了したら、点滴を全開にして残りを流す。


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by agricoach | 2017-02-10 22:31 | 行動科学

帝王切開を例に

帝王切開を例に考えてみます

禀告

何時から分娩が始まったのか。分娩の徴候は、尾を少し持ち上げる。牛房を動き回る。いきみが出る。破水の有無、半日以上経過しても破水しないときは子宮捻転の可能性あり。陣痛の強さ。予定日、予定日より1週間以上前の場合は双子の可能性あり。分娩を介助した後は、必ず双子確認をすること。予定日より2週間以上前の場合は胎児奇形の可能性あり。胎児の体型奇形、結合体位、胎児の腹部異常膨満のために分娩できないことがある

診断  

どのような時に踏み切るのか。胎児の蹄が大きく、外陰部から1つの蹄しか出ないときは、帝王切開(ほとんどが初産のとき)。頭位上胎向の時は、両前肢球節の上に産科ロープを付け、頭が産道から、ずれないように後頭部にも補助ベルトをかけ、この状態で牽引しても、頭部が骨盤腔内に入ってこないときは帝王切開にする。また、頭部が骨盤腔内に入ってきたとき、術者の腕を産道に挿入して上腕まで奥に入らないときは切開。ロープで胎児の足を牽引した状態で、胎児の後頭部を探った時、後頭部全体に手が回る時は、そのまま経膣介助。狭くて後頭部を全て触れないか、触れても手が痛いほどの時は、帝王切開。(堀北哲也)失位整復を始めるときに時間を確認し、農家の人など周囲の人に「30分経ったら教えてね」という(自分は夢中でやっているため時間経過の感覚が狂うので)。30分後、まだ失位整復中だったら一休みし、状況は好転しつつありあと少しで経膣分娩させられるのか、状況は進展していないのかを判断する。前者であれば、「あと15分やってみようね、時間お願いします」、と言って失位整復・分娩介助を続ける。後者だったら帝王切開に移行する。前者の場合、15分後(開始45分後)にまだ娩出できていなければ帝王切開に移行する。(堀北)助産時、自分が焦ってきたなと判断する方法。分娩介助中の手指の消毒がおろそかになってきたら、「ああ自分は焦ってきているな」とゆっくり三回深呼吸する。助産開始時は、ちゃんと手を消毒し、途中、産道に入れている手を入れ替えるたびにちゃんと消毒液バケツに手を入れているのですが、介助が思い通りにいかずだんだん焦ってくると、「あれ、あれ、おかしいな」と思いつつ、産道の手を入れ替える時も消毒することなく手を入れ始めます。そんな自分の行為を、自分の焦りのバロメーターにしています。

尾位の場合はロープで胎児の足を牽引した状態で、胎児の骨盤を探った時、臀部から仙骨十字部付近まで手が回る時は、そのまま経膣介助。狭くて尾根部に触れるばかりで、骨盤を全て触れない時は、帝王切開。尾位の場合はロープで胎児の足を牽引した状態で、胎児の臀部を触った時 、お尻の筋肉が丸みを帯て、柔らかければ、そのまま経膣介助、お尻の筋肉が伸びきったままで固い時は、帝王切開。

(山本)尾位の時、臍帯が太ももの内側を通って前方に行っているときは、そのまま牽引すると先に臍帯が切れて胎児が死ぬので、牽引を初めたら2分以内に引き出すこと。引き出した後は救急処置が必要なので、救急用具を事前に準備しておくこと。2分以内で引き出せそうにないときは帝王切開。胎児が死亡する前提で経腟分娩にするか、帝王切開にするかは畜主と相談する。和牛と乳牛では状況が異なるので畜主と相談する。(清水大樹)腐敗胎子と巨大胎児の場合の対応、頭部や肢関節が変形している骨格異常の場合、産科ロープをかけ牽引してびくともしないときは帝王切開。(山本)牽引して母牛が、引きずられる時は帝王切開。胎児がすでに死亡し、子宮内で腐敗して皮下に気腫が溜まり、胎児が膨満している時は帝王切開。ただし術後の腹膜炎、子宮筋炎が高い確率で予想されるので畜主と相談して手術を決める。

頭位でも尾位でも正常に産道に入っていて、子牛も異常過大児でないのに、牽引してもびくともしないときは、骨格奇形や奇形による腹部の異常膨満の可能性あり、帝王切開。子宮捻転が360度以上で、手腕を頚管内に入れることが出来ず、後肢釣り上げ法や母体回転法でも整復出来ない時は、腹壁を切開して捻転を整復し経膣分娩か整復後帝王切開。胎児の失位で、肢、蹄、頭部が全く触れないとき。この場合、腹壁を切開し、腹腔内に手を入れ、子宮の外側から胎児を整復後経腟分娩させる。この場合2人の獣医師の連携で行う。子宮を小切開し胎児を整復し経膣分娩する方法もある。この場合も2人の獣医師の連携で行う。ただし助産介助で時間がかかり(15分以上)子宮内が汚染されていそうなときは、小切開創から腹腔を汚染するのでこの手法はとらないほうがいい。経膣分娩か帝王切開かを迷ったら、帝王切開をすべきです。介助に時間がかかりすぎて母子共に衰弱してからの帝王切開では、生存率が下がるので、できれば帝王切開の判断は、520分以内にすること。

準備品

手術道具、バリカンかカミソリ、石けん、イソジン、

ドレイプ120×120cm(1枚約300円シグニより購入、中央に幅5cm長さ20cmの穴を開け、滅菌する)(通常は4胃変位の手術用の穴のサイズ)、生食3リットル(腐敗胎児や子宮内が汚染している場合は510リットル)。塩酸プロmlカイン40、硬膜外針(16ゲージ、120mm、Touhy針、八光ディスポーザブル硬膜外針)、硬膜外麻酔の時はキシラジン0.025mg/kgとリドカイン 0.1mg/kg混合液に生理食塩水を加えて5mlとする。0.5ml/秒の速度で投与(堀北哲也)硬膜外麻酔の実投与量はキシラジン0.010.017mg/kg(セデラック2%液 0.30.5ml/600kg)+リドカイン0.1ml/kg(キシロカイン2%液 3ml/600kg)+生食3ml、(清水)セデラック2%液 はBCS3.25以下0.3ml、BCS3.25以上0.5ml。リドカインは体重100kg当たり、1ml、接着剤(ホームセンターで売っている物、例えば木工用ボンドやG17 ゴム、皮革、金属用 コニシ(株))、子宮平滑筋弛緩剤、塩酸クレンブテロール(プラ二パート、共立、10ml)、子宮鉗子(ウテルス鉗子)、10%トラネキサム酸(ヘムロン注、日新製薬、止血剤)30ml、套管針(第1胃のガス抜き用、左上横臥で手術をする場合、第1胃がガスで膨満するので、その時にガス抜きで使う)、滅菌タオル3枚(腐敗胎児の場合は10枚)。タオル鉗子57本(立位での手術中に横臥した場合、創口を一時的に塞ぎ汚染を防ぐため)。ペーパータオル10枚、子宮と筋層の縫合用の針は、一般的には外科強彎丸針 910 バネです。子宮と筋層を縫合する時の大針(大針の方が、子宮と筋層の縫合時の作業性がよく、短時間で縫合できます)、子宮や筋層を縫合する時の、大針のつくり方https://youtu.be/nvswTBBD254 (的場亮平)縫合糸:synthe sorb metric 8 usp 6 (山本)synthe sorb metric 6 usp 3+4 (蓮沼浩)SyntheSorb 5

楽に切開部から子牛を牽引するためには滑車を切開創の斜め上3mに取り付ける。特に横臥で手術する場合は、4050kgの胎児を引き上げるのに力がいるので滑車は必要。


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by agricoach | 2017-02-10 22:29 | 行動科学


2冊目の本ができました。今回の本はイラストをいっぱい入れています。       メールは kagryt5297wexv@btvm.ne.jp まで。


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